2019年度日本医師会認定産業医研修会 第3回
インターネット参加受付
 

 

インターネット参加受付について

インターネット受付は、添付ファイル付(PDF)のメールが受信できるメールアドレスをお持ちの先生に限ります。お持ちでない先生は、柏市医師会産業医研修会のページから該当研修会の申込書をダウンロードしていただき、ファックスで柏市医師会事務所までお送りください。

下段の参加申込登録フォームの項目を入力し、ご登録後、12月12日(木)までに参加登録票(PDFファイル)を、登録いただきましたメールアドレスにお送りします。もし、届いていない場合は、お手数ですが、柏市医師会事務所(電話:04-7128-5551)までお知らせください。

下段の参加申込登録フォームは、(*)の項目は必ずご入力をお願いいたします。
ご不明な点がございましたら、柏市医師会事務所(電話:04-7128-5551)までお知らせください。
 

 
 
2019年度日本医師会認定産業医研修会 第3回
開催日時 令和元年12月19日(木)午後7時〜21時
会場 柏地域医療連携センター 研修室
募集人数 60名
参加費用 3,000円
申込み締切日 令和元年12月2日(月)
 

 
 
参加申込登録フォーム

所属地区医師会(*)
所属地区医師会を選択してください。
他地区及び医師会未入会の場合もそれぞれ選択してください
松戸市 野田市 流山市 我孫子
柏 市 他地区 未入会  

ご氏名(*) ("柏 太朗"の場合「柏」) ("柏 太朗"の場合「太朗」)
ご氏名ふりがな(*) ("かしわたろう"の場合「かしわ」) ("かしわたろう"の場合「たろう」)

所属医療機関名称(*)

連絡先 ご住所・所在地 (*)
所在(*)
電話(*)
FAX:
メールアドレス(*)

医籍登録番号(*)

産業医手帳の有無(*)